変形性関節症とリウマチ
関節リウマチと似た病気はたくさんあります。中でも最も多いのが手指と膝の変形性関節症です。典型的な例において、我々が診断に苦労することはありません。しかし、一般に水が溜まっていると表現している膝関節水腫を排液してはじめて、リウマチと診断できたこともあります。変形性関節症は加齢に伴う軟骨の磨耗が原因です。
一方、関節リウマチはリンパ球を中心とした免疫異常による関節炎であり、血液病とも言えます。かつて白血病の治療薬であった免疫抑制剤が現在、関節リウマチの中心的治療薬になっています。リウマチは血液病なので、炎症物質が全身を回ります。痛みをおこす物質もその一つであり、風邪で高熱をだしたときに見られるような全身の筋肉痛や倦怠感をともなったり、微熱がでたりします。決して関節が痛いだけではありません。関節痛のみの場合、関節エコー検査で容易に鑑別できるようになりました。
2011.6
超音波検査によるリウマチ治療効果判定
関節リウマチの治療法は飛躍的に進歩しています。進歩の原動力となった生物製剤も、現在では、レミケード、エンブレル、ヒュミラ、アクテムラ、オレンシアの５剤を使い分けしています、さらに、これらの作用を最大限に引き出す免疫抑制剤メトトレキサートもようやく欧米並みの投与量が保険適用になりました。強力な治療法を手にしたことで、治療目標も高く設定され、炎症関節を一つも残さない治療戦略を組み立てなければなりません。
しかし、完全に関節炎が消失したかを判定することは困難です。関節エコー検査か関節ＭＲＩ検査が必要ですが、簡便さや小関節の検査も可能という点で関節エコー検査が注目されています。その場で患者さんと一緒に治療効果を目で碓認できることが最大の利点です。この先、関節の破壊が起こるかどうかを眼で見て納得していただき、治療方針を決定するのです。
2011.5
リウマチと動脈硬化
動脈硬化の悪化要因は、加齢、糖尿病、高血圧、脂質異常、喫煙、慢性炎症、睡眠時無呼吸などです。中でも悪玉コレステロールが有名ですが、動脈硬化が進行すると、動脈壁が厚くなるだけでなく、プラークと呼ばれる隆起ができます。一般に頸動脈エコー検査で動脈の状態を把握できます。プラークが破裂し、中身がその先の血管に詰まると、心筋梗塞や脳梗塞になるのです。
関節リウマチは慢性炎症が持続し、ＡＡアミロイドという急性炎症蛋白がプラークに溜まるため、一般人に比べ、死亡率が2.5倍高いという報告があります。リウマチに多いと思われるプラーク内血管新生もプラークを破裂しやすくする要因です。炎症を完全に抑制しないまま放置すると、寿命にかかわるのです。幸い、今やプラークを縮小させて破れにくくすることも、リウマチの炎症を完全抑制することも可能になっています。
リウマチ基本治療の革新
リウマチ治療の基本は、疾患修飾性抗リウマチ薬とよばれる免疫異常状態を是正する薬です。その中でも中心はメトトレキセート（MTX）です。リウマチ治療のエースで強力な抗リウマチ作用を持っています。現在最強の治療薬とされる生物学的製剤ですら、効果を最大限に発揮させるには十分量のMTXとの併用が求められます。しかし、これまで我が国の健康保険制度では副作用を恐れるあまり、MTXの投与量が世界標準使用量の５０％以下に制限されていたため、十分に有効性を発揮するに至っていなかったのです。その中で、高額な生物製剤が導入された結果、医療費が高騰し、平均医療費がこの数年で約６倍に跳ね上がりました。そこで安価で強力なMTXの投与量を従来の２倍まで保険適用可能とするように変更されました。ようやく世界標準になります。今後は十分量のMTXと生物製剤の適正使用が標準治療になるでしょう。2011.3
リウマチ治療の原則Ｔ２Ｔ
リウマチ治療は大進歩をとげました。現在、少なくとも50％以上の患者さんにおいて薬物治療を継続しながらですが、関節は破壊されません。中にはプロゴルファーとして世界で活躍している人もおられます。治療法の進歩により治療目標がはっきりと定められ、目標達成の先に治癒を目指そうとしています。癌も早期に見つかればその多くは治癒します。リウマチもまたその時代に入っています。その為の治療原則が、徹底した病勢の抑制とＴ２Ｔと称されるTreat to Targetです。これは、病勢を完全に抑制するという目標達成の為に治療せよという意味です。目標達成の為、我々はリウマチのアンカードラッグであるメトトレキセートを始めとする免疫抑制剤と生物製剤（現在５種）を使いこなします。
Ｔ２Ｔを実践する為に、一人一人の患者さんの状態に合う治療法をオーダーメイドする時代に入ったのです。2011.1
リウマチ治療薬の効果判定
関節リウマチは早期発見治療が最も大切ですが、完全に炎症を抑制できなければ、関節の変形、破壊は進行します。炎症が完全に抑制されたかどうかの判定は主に血液検査による炎症反応と関節の痛みや腫れの改善で見ています。残念なことに、完全に抑制されていると思われた関節が数年後に破壊されていることもあるのが実際です。現在の治療継続への疑問、不安な場合は、関節エコー診断が有効であることが、欧州リウマチ学会を中心に報告されています。日本リウマチ学会でも普及活動を始めていますが、まだ数％の施設で実施されているに過ぎません。レントゲン検査は、関節破壊の現状把握ができますが、関節破壊の予測はできません。血液検査でも不十分です。
治療薬の革命的な進化により、関節破壊を完全に抑制できる時代に入りましたが、効果判定は厳密に行う必要があるのです。2010.12
リウマチの超音波診断
関節リウマチの新診断基準が国際的に統一され、早期発見、早期治療開始に重点がおかれるようになりました。早期診断で最も重要なことは関節の腫れが滑膜炎によるものであるという碓認が必要なことです。炎症反応、リウマチ反応などの検査所見も参考にしていますが、それでも確定診断できない場合は、関節の超音波診断が有効です。
関節リウマチは全身性炎症性疾患という一面をもっています。長期にわたり産生されたアミロイドという炎症タンパクが、加齢により増加したコレステロールとともに、血管壁に蓄積され、動脈硬化が進行します。一般人と比較し、心筋梗塞などの心血管系合併症の発症リスクが高く、対策が必要です。動脈硬化の程度から、現状のリウマチ治療を見直す必要性を判断します。頸動脈超音波診断法を活用して、炎症の完全抑制と動脈硬化の進行抑制を治療目標とするのです。
2010.11
関節リウマチ治療目標としてのバイオフリー寛解
関節リウマチは、発症２年以内に関節の破壊、変形が目立ってくる人が多く、そのため、早期発見、早期治療の意義が強調されています。それは強力なバイオ製剤治療が開発され、治療開始段階の関節破壊レベルで進行を止めることができるようになったからです。この治療薬の問題は効果や副作用というよりも薬剤費の自己負担額が毎月４〜５万円程度と高額であることです。そこで、効果がでた後、いつこの薬剤を中止するかという議論が始まっています。バイオフリー寛解と呼んでいますが、バイオ製剤治療を中止しても関節の痛みもはれも消え、日常生活に苦痛がなくなった状態(寛解)を維持することが目標になります。簡単ではありませんが、この目標が身近なものになったのは、世界中の研究者、企業が、リウマチの治療法の開発にしのぎを削り、強力な新薬が次々に導入されるリウマチ克服の時代に入っているからです。 2010.9
リウマチの早期診断と炎症反応の意義
早期診断・治療でリウマチの治癒をめざそうという革命的進歩の時代にあっても、依然として誤解されやすい検査があります。いわゆるリウマチ反応です。現在意義の異なる数種類の検査法が採用されていますが、いずれの検査が陽性であっても、関節リウマチと確定診断ができるわけではなく、ましてや治療が必要かどうかの判断材料にはなりません。関節リウマチの早期診断治療に重要なことは、関節炎(滑膜炎)の存在碓認です。 炎症碓認があって抗リウマチ剤投与がスタートします。関節リウマチの炎症診断に、重要なことは血液検査ではなく、原始的かもしれませんが、見て触れることで滑膜炎の存在を疑うことです。時には超音波検査で碓認します。血液検査は炎症の程度、骨関節破壊の広がり予測、治療薬の選択等、治療方針の決定に利用します。リウマチの炎症は複雑で、炎症反応の種類によって意義が異なるのです。 2010.7
リウマチ治療における生物製剤の使い分け
現状における最強のリウマチ治療薬である生物学的製剤には、それぞれに特徴を有する４種類がある。今回はそれらの使い分けに関するおおまかな基準について、私見をお話します。
基準の１番は、発症早期かどうかです。早期とは、関節破壊に至っていないという意味も含まれますが、その場合は、抗TNFα抗体製剤に分類される２剤があり、点滴注射か皮下注射製剤を選択できます。この２剤は１年以内の中止をねらっています。不幸にも関節破壊が進行してしまっている場合は抗TNF受容体製剤の選択があります。関節破壊の進展阻止と共に長期にわたる病状の安定をねらいます。中止することは、困難ですが、投与量調節が可能で、多剤と比較し、毎月の医療費自己負担を安く押さえることが可能です。その他、合併症を持っている場合、妊娠を希望される若い女性、併用すると有効性が抜群に上昇する免疫抑制剤の併用が可能かどうかなど、患者さん個々の状況によって選択します。抗TNF製剤３剤が無効の場合の４剤目の抗IL6製剤も非常に有効性が高く、５・６剤目ももうすぐ使用可能になります。リウマチ治療は飛躍的な進化の時代に入っています。2010.5