医師紹介

当院は、リウマチ学が進化を始める約10年前、関節リウマチが、まだ慢性関節リウマチと命名されていた時代に開設されました。当時慢性関節リウマチという診断は、近い将来、肢体不自由の障害者になるというレッテルを貼れた時代でした。我が国でも当時30-40万人とも言われた患者さん達が、関節痛と関節変形によるつらい毎日を過ごされていました。リウマチの痛みを取り除くことができれば、どんな痛みも取り除けるだろうと言われるほど、難治性の疼痛だったのです。この時代に欧米で痛みの治療器として開発を進めようとしていたのがレーザーという人工的な光の応用でした。レーザー医学の創設期でもあります。動物実験から健康人での副作用の確認、そしてようやくリウマチ患者さんへの応用へと辿り着きました。レーザーの鎮痛効果はすばらしいものでした。夢の光と称されたこの時代に、日本リウマチレーザー研究所ならびに光中央診療所を開設しました。しかし、鎮痛効果は高かったのですが、関節破壊抑制効果が物足りないと感じていました。その頃、同時に他の疾患に使われていた薬剤の中から、リウマチに有効と思われる薬剤を拾い上げる研究もしておりました。その中から有効な薬剤もいくつか見つかりました。抗リウマチ薬として開発されたものではないので効果はその当時の抗リウマチ薬を凌ぐほどでしたがとても安価で、今でも必要に応じて投与しています。漢方薬の薬草成分の中に免疫物質インターフェロンα産性能のある成分がないかという研究も行いました。その他、鍼治療の鎮痛効果も追求、脳からモルヒネ様鎮痛物質オピオイドが産生されることで痛みを和らげると機構が我々に備わっているということも当時の基礎研究仲間と一緒に確認しました。とにかく痛みを和らげてあげたいという思いでした。レーザー治療は現在でも難治性疼痛治療への応用に挑戦しています。とくに星状神経節レーザー照射はペインクリニックで従来から行われてきた局所麻酔薬の星状神経節注射とほぼ同等の頸部交感神経節ブロック効果を持ち、時に注射でみられる出血などの副作用はなく安全なので帯状疱疹後神経痛や、線維筋痛症、自律神経失調に伴う多様な病態に応用し成果を上げています。何よりも患者さんにとって優しい疼痛治療です。

私自身、リウマチにレーザーを応用しながら、同時にウイルス抑制因子（のちにインターフェロンαと命名）の研究に没頭していたのですが、膠原病の中の最も有名な全身性エリテマトーデス（SLE）の血中単核球がウイルス抑制因子の産生能が低く、中でもステロイドを大量に投与されている重症SLEはこの物質の産性能が極端に低いということを発見、リウマチ学会誌に発表しました。現在、これがSLEの病態の本体だという定説になっています。この頃は、関節リウマチと全身性エリテマトーデスにしぼって研究をしていた時代でした。
この研究生活が生物学的製剤の登場によって一変したのです。ほぼ毎日のように、学会、研究会で生物学的製剤に関する議論を重ねる時代が来ておりました。この頃、慢性関節リウマチという病名から慢性という冠をはずされました。思えば、この病名変更こそが革命的進化を象徴する時代の大きな１ページだったと思います。その後の進化により、今では早期発見そして早期からの適切な治療開始さえ行われれば、80%の患者さんがほぼ不自由のない生活を取り戻すまでになっています。ここに至る道筋は、我々医療人が見たことも聞いたこともない未踏の世界でした。しかしこの頃はまだ関節リウマチの確定診断が不確かで、関節エコー検査が登場するまでは、とくに発症早期診断は困難でした。治療学の進歩に診断学の発展が追いついていなかったのです。
一方この頃、初めて目のした１剤の治療薬の効果に感動したことが思い出されます。不治の病と思い込んでいた関節リウマチという難病が完全治癒するのではないかと思い込む瞬間がありました。これが生物学的製剤レミケード（薬剤名インフリキシマブ）を投与した瞬間でした。当院開設約10 年後のことです。全国から手指、足趾、手関節、肘関節、膝関節など多関節の変形破壊にいたった多くの患者さんが来院されました。すぐに、生物製剤治療を試みました。しかし、最初に先のレミケードを投与した患者さんが点滴投与中に注射薬に対するアナフィラキシー（薬剤アレルギー)をおこして、息苦しさを訴えたのです。点滴中止、抗アレルギー剤、ステロイド注射ですぐに回復したのですが、その後は当院でもさらに慎重投与するようになりました。その後、多くのリウマチ専門医がこの副反応を経験したので、その解決策も解明され、安全策もとられるようになりました。今では問題なく使用されています。この薬剤の普及に向けた製薬会社（田辺三菱）の対応がとても良かったと思います。慎重にゆっくり副作用対策をすすめながら普及させようとした真摯な姿勢を高く評価するという内容を当院のホームページに記載したことを覚えています。一方、ほぼ同時期に登場した有効性抜群の経口抗リウマチ薬（薬剤名レフルノミド）のその後は対照的で、市場から一時突然去っていったのです。問題は日本人患者に対し、欧米人と同様の投与量、投与方法を変えることなく導入したという点が問題視されました。重篤な肺障害を起こしたという報告が次々なされたのです。これを機会に日本の専門医は、この薬剤の投与を避けるようになってしまいました。一方、世界の対応は大きく異なりました。欧米ではこの薬剤（レフルノミド）は生物学的製剤に比べ、薬価1/10程度であり、有効性の高い薬剤として今なお広く推奨されています。私も含めて、これほど安価で有効な薬剤を見捨てるのは日本の現状に合わないと考える専門医もおられて、安全性を慎重に確認しながら投与量や投与法の検討を続けておりました。今では日本人に合った投与量であれば問題がないこともわかっていますが全国的には普及していません。現在当院でもコストパフォーマンスにすぐれたリウマチ治療薬として多くの患者さんに投与しています。このような経験をきっかけに、日本人は欧米人と比べ遺伝的に薬剤による肺障害が起こりやすいことが判明。代表的な抗リウマチ薬であるメトトレキサートの投与量も欧米人の約1/2量が適量であることもわかってきました。
多くの新薬が登場する中で様々な経験を積ましていただきましたが、進化は止まりませんでした。生物学的製剤によるリウマチ治療革命は続きます。次に登場したエンブレル（成分名：エタネルセプト）は効果もさることながら、安全性が高く注目されました。当院でも市場へ投入された当日から５名の患者さんに薬剤到着を待っていただき、到着後すぐ注射したという歴史があります。神奈川県での保険適用投与第１−５例の経験だったと思います。全例に劇的な効果がありました。患者さんとその家族、医師、看護師を含め関係スタッフも喜びを共有したことを思い出されます。しかし、喜ばしい話ばかりではなく、高額な薬剤費用負担が普及の妨げになったのです。保険適用されても月に5-8万円（現在1-2万円）程度の自己負担が必要だったため、投薬中止できないかという患者医師双方から問題提起されるようになり、全世界で薬剤休薬、中止に向けた治験が盛んに行われ流用になりました。しかし、結論は薬剤投与を中止すると再燃すること、炎症の痕跡も残っていない一部の患者さんのみ治療中止できる様だという結論でした。当院のデーターも全く同様で、発症早期症例で健康人と変わらない状態が長期間維持されていた一部の患者さんのみ、数ヶ月間のみ生物製剤投与を休薬できることがあるという結果でした。その後も様々な生物製剤がつぎつぎと開発されましたが、結果は変わりませんでした。
この治療革命に生物学的製剤にまさるとも劣らないジャック阻害薬という経口治療薬がほぼ10年前に登場しました。効果は申し分ないのですが、長期間の使用に問題はないか検討を続けている段階です。安全性に関するデータも蓄積されてきたので、さらに普及するためには薬剤コストの克服が課題と思います。将来的には、リウマチ治療の基本薬に育つことを期待しています。

一方、このように急性効果が抜群だったことから、治療開始が早期であればあるほど、完全治癒が望めるのではないかという発想が生まれました。早期関節リウマチ、発症前関節リウマチ、遺伝的発症リスクのあるリウマチ、臨床的にリウマチ疑いのある関節炎患者さんに投与すれば、発症抑制できるのではないかという治験も行われました。我々も同様な試みをしました。その１年後の結果をみると、およそ1/3の方は他の自己免疫疾患を発症、1/3は発症せず、1/3は関節リウマチ発症という報告が多いようです。まだこの現在進行中の試験もあり確立した結論はありません。この状況から判断すれば、早期でのチャレンジに意義がある患者さんもいるだろうと思いますので、患者さんの了解さえあれば、３ヶ月間投与して反応がなければ中止する。その後しばらく経過を見るという姿勢で臨む方がいいと考えます。リウマチ革命の妨げになっていた高額治療費の問題も解決に向かっています。一時代を築いた生物学的製剤も先発薬の特許が切れ、ほぼ同様の効果と副作用とされる生物製剤類似品（バイオシミラーBS）が登場しています。これまでの先発製剤の1/5程度の安価な生物製剤BSも使用される時代に入り、急速に普及して大きな成果を上げています。まだ全ての生物製剤が安価になったわけではないので、現在投与できる安価な生物製剤をいかに上手に使うかが課題です。とくに初めて生物製剤を使用する患者さんに知っておいていただきたいのは、いくつかの種類がある中で、最初に使う製剤を何にするか、熟練した経験のある専門医とよく相談してください。年齢によっても選択すべき製剤が異なります。最初の選択が将来を決定すると思います。個々によって事情は異なるので一概にはいえませんが、長い私の経験と当院のデータから言えるのは、一般的に若い患者さんにエタネルセプトを最初に使うと５−７年位で効果が減弱してくるわけですが、その後の治療薬の選択に困ることがよくあります。異論のある先生もおられると思いますが、最初の選択が肝心とだけお話しておきます。

我々は、非常に強力な治療薬を手にする段階で、多くの副作用も経験しました。当然、メリットだけではなく副作用をいかに回避するかという経験を重ねた結果、ほぼ、予想できない副作用はないだろうというレベルに達していると考えます。ただし、スタッフ全員で副作用の早期発見、すぐに対応という診療体制を構築維持することが必要条件です。リウマチ専門医、リウマチ専門ナース、臨床検査技師、薬剤師、受付事務職員などとも定期的勉強会、カンファレンスの実施は当然のことです。革命的薬剤の登場により、リウマチ患者さんの寿命が30年間に30歳延びたのですから、覚醒の感があります。この強力でありながら安全性をも合わせもった薬剤を提供する医療の進歩を享受するには、患者、家族の自己防衛能力を高め、病気あるいは薬剤副反応のリスクを早期発見する普段の心構えがとても重要なのです。

リウマチ患者さんの寿命も人口平均にほぼ近づき90歳以上の元気なリウマチ患者さんも増えました。私がリウマチ研究を開始した50年前のリウマチ患者さんの寿命は約50歳で多くは心筋梗塞で亡くなりました。リウマチは慢性炎症性疾患であり、慢性炎症は血管内凝固を起こしやすいということが大きな原因の一つだと考えます。
記憶に新しいコロナ禍で他界された患者さんの死亡原因は炎症による血液凝固の亢進だったと思われます。コロナ禍では、リウマチ患者さんが最もコロナ感染症で死亡するリスクが高いという根拠に乏しいテレビ・マスコミ報道がありました。リウマチ患者さん達は不安な日々を過ごされたと思います。この頃、多くの病院・クリニックが、通院ひかえを行っていた中で、当院では積極的にリスク管理する方法を一人一人の患者さんに指導する体制をつくりました。当院受診中のリウマチ患者さん全員に血管内凝固系のチエックと治療強化を行い、リスクの高い患者さんには抗凝固剤を積極的に投与しリスクを最小限にする治療を行いました。その結果、コロナ禍では一例の患者さんも肺炎罹患や他界された方はおられなかったと思っています。コロナワクチンについても、服用薬剤別にコロナワクチン接種後の抗体価を測定し、自分が服用している薬の種類別にデータを集め、十分に抗体価が高い人には、回数を減らすなどの対策を個々に行いました。膠原病の種類によって、抗体価に10倍の相違があることも判明し、指導につなげ、現在も高すぎる人にはワクチンをせず経過観察するように指導しています。このように当院の特徴はきめ細かなリスクケアにあり、それによって一般人と変わらない健康寿命を延ばそうという方針です。
リウマチ患者さんのリスク管理は炎症の管理のみではなく、当院ではさらに健康寿命をのばすため、高血圧、糖尿病、脂質異常症、腎障害、認知症など全身管理にも取り組んでいます。

関節リウマチは出産直後と更年期に発症率が高いことが知られています。当院では、副院長による更年期外来も行っており、更年期の女性ホルモンの変化とリウマチ、膠原病の発症の関係、ホルモン補充療法の研究にも取り組んでいます。最近話題のリウマチ治療薬の効果不十分な難治性リウマチや特徴的な痛みの訴えがある線維筋痛症の治療研究にも取り組んでいます。詳しくは当院ホームページをご覧ください。
小児リウマチから成人への移行期患者さんへの取り組みもさまざまな問題を含んでおり、特に成長期の女性特有の悩み、思春期の予期せぬ妊娠予防、妊娠出産とリウマチ治療指導などもリウマチ専門ケアナースを中心にきめ細かく対応しており、これまで、リウマチ治療を行いながら出産したケースも20例以上経験しており、元気なお子さんを出産されています。お子さんを連れて来院しますので、妊娠前から妊娠、出産、授乳までの期間、患者さんの指導にあたってきたスタッフとはいつも楽しい時間をすごしているようです。この妊娠に関わるリウマチ膠原病の医療の進歩も覚醒の感があります。20年前はとても辛い思いをされた若い女性がとても多かったのです。

リウマチ膠原病内科を受診する患者さんの訴えは様々です。関節痛を拾い上げても数え切れないほどの疾患があります。他の膠原病や自己炎症性疾患にともなう関節炎についてもここではお話ししませんが、膠原病以外の関節炎という症例には乾癬性関節炎、掌蹠嚢胞症性骨関節炎、強直性脊椎炎などのリウマチ反応陰性関節炎が含まれるリスクがあります。乾癬性関節炎は乾癬という皮膚病に伴う関節炎で、一般には皮疹が先行するので診断可能ですが、関節炎が先行する場合は、リウマチ反応陰性関節炎と診断されることがあります。免疫抑制剤メトトレキサートで経過観察することが多いと思います。掌蹠嚢胞症性骨関節炎も比較的多いです。皮疹は手掌、足底部嚢胞は白癬、汗疱に似ているので鑑別注意です。胸鎖関節炎、胸肋関節炎、鎖骨肋骨の骨増殖などが特徴的で、リウマチとの鑑別は可能な慢性炎症性骨関節炎です。
高齢発症関節リウマチの場合、リウマチ性多発筋痛症との鑑別も必要です。診断は比較的容易ですが、治療をどうするかという問題がしばしばおこります。リウマチ性多発筋痛症は欧米では巨細胞性動脈炎の併発が多いといわれていますが、日本人には少ないようです。むしろ悪性腫瘍の合併を気にかけています。その他、高齢者においてはRS３PEとよばれる疾患もまれに見られます。炎症反応が強い点は、リウマチ性多発筋痛症と似ていますが、手背、足背の浮腫（むくみはれ）が特徴です。この疾患も悪性腫瘍が隠れていることがあり注意です。その他、比較的多いリウマチ反応陰性関節炎についてお話しますが、それぞれ特徴的な病歴を持っています。高尿酸血症のある痛風、クラミジア感染症による尿道炎の既往のある反応性関節炎、ウイルス性関節炎のなかでも最近に伝染性紅斑既往のあるパルボウイルスB19関節炎、風疹既往のある関節炎は多いです。関節炎が数ヶ月に及ぶ例もありました。
リウマチ反応陰性で関節痛を訴える患者さんは特に女性に多いです。女性では生理不順、更年期、乳がん治療中など女性ホルモンの変動に伴うことがとても多いので、当院更年期外来あるいは婦人科受診も念頭に置かれるといいかもしれません。

今注目している膠原病にシェーグレン症候群があります。関節リウマチの革命的進化が起こった歴史的過程と似てきた様に思います。当院にも100例以上の患者さん達が通院していますが、唾液腺や涙腺などの外分泌腺組織が障害されるとともに、関節炎、腎障害、肺障害、悪性リンパ腫などを合併してくるほぼ全ての診療科にまたがる難病です。先に、慢性関節リウマチという病名から慢性が外され、関節リウマチと正式に命名された時点が革命的進化の始まりだったというお話をしましたが、今まさにシェーグレン症候群という病名もシェーグレン病と整理改名される流れにあります。まだ我が国では正式に病名登録が行われていない段階ですが、進歩の原動力となる多くの新規作用機序の薬剤が登場する前夜です。現状は、関節リウマチで使用されている薬剤を基本に治療を試みており、一定の効果が上がっているのですが、革命的進歩が待たれます。現段階では新規治療薬の臨床治験で多剤の有効性が確認され、承認申請の段階にあります。期待です。

今後とも免疫学はほぼ全ての疾患の克服に挑戦していくでしょう。膠原病に代表される全身性自己免疫疾患もあれば臓器特異的自己免疫疾患で苦しんでおられる患者さんも数多くおられます。患者さんからの期待も大きいと感じる毎日ですが、免疫学を志した人間にとって、希望は果てしなく、今その真只中にいることは幸運でもあり、その期待に応えようと努力しています。当院の施設規模ではまだ挑戦できない疾患も多く、大学病院との連携をさらに深めながら、リウマチ膠原病専門集団として、また疼痛疾患に優しい診療をめざして当院スタッフ一同さらに新たな歴史を積み重ねてまいります。発熱、発赤、腫脹、疼痛とその先にある線維化による機能障害という炎症過程のすべてに免疫機構が関与しているのですから。